近日，来自广州的李小燕（化名）向媒体报料称，2025年12月份，她在南方医科大学南方医院进行体检时，经历了一场“过山车”式的诊疗。医院在两周内，针对同一部位的CT检查，竟然出具了三份结论完全不一样的报告。

3月19日，南方医院就此事发布通告，承认医院制度落实不到位、医疗质量管理存在疏漏，向患者诚恳致歉，依法依规与患者协商解决方案，并对相关责任人进行严肃处理。

一位资深医疗界人士向记者指出，像南方医院这种大型医院，所有的制度流程一定是经过上级卫健部门、质检部门的反复检查的，相信规章制度都是健全的，但关键是在执行层面出现了问题，值得医院总结反思。

三份报告，三个结果

据大象新闻报道，根据李小燕提供的资料，2025年12月12日的第一份CT检查报告单显示， 影像描述为“右侧肾上腺有直径约为1.4cm结节”，诊断意见中有一项为“左肾上腺小结节影，性质考虑为肾上腺腺瘤”。

住院前一天，李小燕突然发现了报告中这一处“左右不符”的疑点，并询问医院。随后，医院将报告修改并出示了第二份报告。在第二份报告中，原来右侧肾上腺的结节位置被改成了“左侧”，结节大小也改成了“约为0.5cm”。

李小燕认为，两份报告中结节的大小和位置差距竟如此之大，便再次向医院反映，经院内会诊，在第三份检测报告中，删除了所有关于“肾上腺结节”的描述。这意味着，最初的“肿瘤”诊断被彻底推翻。

3月19日，针对此事，南方医院发布情况通报：

经查，2025年12月12日，在对该患者进行CT影像诊断中，涉事医生违反工作流程，未复核结果，出具错误报告。后又违反工作制度，私自修改诊断意见，导致诊断报告仍存在错误。科室接到反馈后组织复核，出具了更正报告。

此事暴露出南方医院制度落实不到位、医疗质量管理存在疏漏，院方深感愧疚，已第一时间向患者诚恳致歉，依法依规与患者协商解决方案，对相关责任人进行严肃处理，并举一反三，严格落实各项工作流程和制度，坚决筑牢医疗质量安全底线，避免此类事件再次发生，全力保障群众健康权益。

医疗界人士：有制度不执行，是问题的关键

羊城晚报记者查询发现，广州中医药大学一附院白云医院科普文章曾指出，患者进行CT/MR检查后，诊断医生需根据先后排列顺序，同时调阅参考患者的病史资料，仔细阅读观察分析患者影像学的每一幅图像，找出差异，鉴别真伪，寻找疾病的蛛丝马迹，做出一个初步的诊断意见。

如果是复诊或者此次检查与以往病史相关，就要调阅以前的影像图片进行比对；有些临床病史不清的，需要亲自询问病人追加病史；有的复杂罕见影像难以立即诊断，就需翻阅书籍，查一些参考资料，或者需要在第二天召集集体医生读片或专家会诊。

为提高影像诊断报告的准确性，对初级报告的审核复诊显得相当重要。一般医院都由高年资主治医师以上的医生或科主任担任审核复诊工作。通过上级医生的再次阅读、比对、修改等审核过程，最后打印成正式报告，才算完成一个病例的诊断过程。

一位资深医疗界人士也向记者指出，正常医院的CT/MR诊断报告有严格的双人审核制度，核心是为了保证准确性，防止漏诊误诊。一般的制度流程为：初级医师（住院医师） 先阅片、写初步报告；高年资医师（主治医师及以上）对图像和报告进行复核、修改并最终签字确认；如有疑难病例 需要全科讨论，甚至请临床科室会诊。

该人士表示，像南方医院这种大医院，所有的制度流程一定是经过上级卫健部门、质检部门的反复检查的，相信规章制度都是健全的，但关键是在执行层面出现了问题。首先是涉事医生态度马虎，在第一份报告中连“左右”互相矛盾这么明显的错误都没能识别；其次复核或流于形式，连续两次错误的报告，直接发到了患者的手上。

该人士指出，现在大部分医院采用电子病历模板，这导致粗心的医生更容易犯错。有些医生在填写病历时会直接在上一位患者的基础上修改，导致出现疏忽，甚至搞错患者的性别，“现在这种疏漏比过去要常见的多。”

记者查询发现，相关案例此前也有发生。在2025年，一男子在宿州市立医院拿到的腹部CT检查报告单上竟出现了“子宫及双侧附件区未见明显异常”的字样，后医院通报，对涉事医生和所在科室主任停职调查。

该人士建议，南方医院有必要进一步加强对工作人员的培训，不能在执行环节上打折扣，偷工减料，“所有的制度，必须落实到认真的执行上”。

文｜记者 王隽杰